一般来说,如果投保人保额增加,投保人出险快,出险频繁,短时间内多次出险,保险公司可能对案件有怀疑,所以会进行调查。调查方式包括但不限于:调查个人病历,包括住院史、诊疗史等。在被保险人居住的医疗机构;查阅参保人员在医疗机构的病历资料;调查参保人医保卡在医保服务中心的使用记录。
保险公司怎么查询个人医疗记录的具体说明:
1.调查被保险人在当地医疗中心的医疗报告,包括医院和单位的医疗报告等。
2.调查被保险人在被保险人所在地或户籍所在地医疗机构的病历、住院史、就医史。一般来说,门诊病历一般可以保存15年,住院病历至少可以保存30年,而这些一般保险公司都有;
3.调查参保人医保卡在当地社保局的使用记录,特别是慢性病诊疗和购药记录;
4.通过同业保险公司调查被保险人的理赔和承保记录;
5.走访被保险人所在的用人单位、邻居、亲友进行调查;
6.采访被保险人进行调查;
7.公安介入调查时,一般涉嫌重大保险诈骗,保险公司会报警申请公安介入调查。
保险公司查询个人病历的调查方法:
1.保险公司自己的理赔调查组大多存在于大型保险公司;
2.委托专业的第三方调查机构调查,大部分都是小保险公司。
保险公司查病历的方法有:
1、到医院或者体检中心调查走访,可以通过个人及工作单位组织的体检报告进行调查,或者到医院查询门诊/住院的相关记录,门诊门诊病历最少是要保留15年,住院病历是要保留30年。只要有病历,上面会详细记录病程记录、护理记录、医嘱单等情况,这些记录是难以造假的,相互制约的。
2、 和被保人或受益人面谈,约被保人和受益人面谈并录音,尽可能了解就医情况、身体状况和债务状况。
3、通过医保记录查询,查看是否长期使用医保卡购买慢性病的药物,也可以查到客户的相关情况。
4、保险公司之间互相查询理赔数据,这种情况下是利用业内关系网,查询客户是否有在保险公司申请过理赔,可以查到什么原因引起的理赔。
5、走访家和工作地,保险公司调查人员通过侧面走访的方式,到被保人居住地和工作地了解情况,跟被保人周围的人了解相关的情况。
6、委托专业的第三方调查机构,保险公司可以委托专业的调查公司进行深入调查。病历写错导致保险拒赔,可以先和医生协商更改,若协商无果,则可找医院的医务科进行处理,若医务科不予处理,那么患者可以找当地权威的医学鉴定中心申请鉴定或走法律程序,具体如下:
1.如果是在住院、看诊期间发现病历上面有错误,那么可以直接找自己的主治医生修改即可;
2.如果已经出院,或者是看完病,那么可以要求医生按照《病历书写基本规范》进行修改并加盖好公章;
3.如果已经因为病历而导致保险公司拒赔,医院也不愿意修改的话,那么可以找到当地的权威医学鉴定中心申请鉴定,或者走法律程序,维护自己的正当权益。
此外,如果因为病历写错导致保险拒赔,那么还可以根据写错的具体内容决定具体的处理方式,比如:
1.如果只是病历的个人信息有错误,比如写错了患者的名字,那么可以在发现问题之后联系开具病历的医生和医院进行更改,只要患者可以提供材料,比如身份证、户口本证明病历上的患者姓名写错,那么医院一般可以开具证明,证明是医生笔误,或者医院也可能会重新开具病历,保险公司可以凭此进行理赔。如果是写成了患者的曾用名,医生不愿意更改,那么患者可以找户籍单位开具证明,证明病历上的名字是本人,那么保险公司一般也不会因此而拒赔;
2.如果是疾病的相关信息写错,比如患者本来是在买保险后生病,但是写成了买保险之前患病,那么患者可以联系自己的主治医生修改病历,只要情况属实,那么主治医生一般是会愿意帮忙改成实际情况的,通常会根据《病历书写基本规范》进行修改并加盖好公章;而若是医生不愿意修改,那么患者可以找医院医务科部门协商予以处理,由医院开具相关证明;若和医院协商无果,那么患者可以前往当地权威医院鉴定中心申请医学鉴定,或者走法律程序,维护自己的正当权益。
提醒医生写病历时需注意:
1.患者需主动告知医生自己有投保保险;
2.患者需要慎重描述自己的既往病史,不要夸张描述病情;不确定的问题不要乱答;
3.如果是因为意外导致的,那么患者在描述病因时,还需将意外情况说清楚,同时也请医生写清楚;
4.患者拿到病历后,最好马上检查一遍,包括病历情况是否和自身情况符合、个人基本信息是否正确、就诊日期是否和收费票据一致等,发现错误及时更改;
5.病历如果出现错误,那么患者切勿自行更改、涂改。请求医生或医院进行更改时,也不要有涂改、涂抹的行为,更不要直接划掉或掩盖,应当按照《病历书写基本规范》进行修改,否则也可能会对保险理赔产生影响。
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